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요양급여의 적정성 평가업무 운영규정
평가운영실 평가운영부전부개정 2023. 7. 12. 규정 제 485호제1조(목적) 이 규정은 「요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」제17조에 따라 위임받은 요양급여의 적정성평가에 관한 세부사항과 요양급여비용의
가감지급 등에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(다른 제규정과의 관계) 「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) 제66조제1항에
따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 의료평가위원회와 의료평가조정위원회(이하
“의평조”라 한다)의 구성·회의 운영 및 심의 등에 관하여는 이 규정에서 특별히 정하지 아니한 사항은「진료심사평가위원회운영규정」을 적용한다.
제3조(평가계획 등) ① 심사평가원은「요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」(이하 “고시”라 한다) 제4조에 따른 평가계획에 평가대상과 각 평가대상별 평가의 목적 및 필요성, 평가 대상기간, 평가 대상기관, 평가기준 및 방법, 평가결과의 적용 및 그 밖의 주요사항을 포함하여 수립해야 한다.
② 심사평가원은 고시 제4조제2항에 따른 평가계획의 중요사항에 변경ㆍ조정이 필요한 경우에는 의료평가조정위원회의 심의를 거쳐 결정한다.
③ 심사평가원은 고시 제4조제3항에 따른 세부시행계획을 의료평가위원회의 해당
분과위원회(이하 “평가분과위원회”라 한다) 및 의평조의 심의를 거쳐 수립한다.
④ 제3항에 따른 세부시행계획에는 평가의 목적 및 필요성, 평가대상기관, 평가 대상기간, 평가기준, 평가자료의 확인 방법, 평가등급의 설정, 평가결과의 적용 및 활용방안과 그 밖의 주요사항을 포함하여야 한다.
⑤ 제4항에 따른 세부시행계획 중 평가기준 등 중요사항의 변경ㆍ조정이 필요한 경우에는 평가분과위원회 및 의평조의 심의를 거쳐야 한다.
⑥ 제2항 및 제5항에도 불구하고 평가계획 및 세부시행계획의 변경․조정의 내용이
경미한 경우에는 심의를 생략할 수 있다.
제4조(의평조의 심의) 의평조는 평가분과위원회의 결정사항을 심의·의결할 수 있다.
다만, 의평조의 심의 결과 평가분과위원회의 전문적 심의가 추가로 필요한 경우 해당 평가분과위원회에 재심의를 요청할 수 있다.
제5조(신규 평가대상의 선정) ① 심사평가원은 신규 평가대상 선정을 위해 예비평가를
실시할 수 있다.
② 심사평가원은 고시 제15조에 따라 구성되는 전문위원회 또는 자문단의 의견을
수렴하여 의평조 심의를 거쳐 신규 평가대상 선정여부를 결정한다.
제6조(평가대상기간) ① 평가대상기간은 요양기관의 진료시점 또는 요양급여비용 심사청구시점, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)의 심사시점 등을 기준으로 평가대상의 특성을 고려하여 월, 분기, 반기, 연 등의 특정기간으로 정한다.
② 요양급여의 제공 환경 및 요양급여의 제공결과를 평가대상으로 할 경우에는 평가대상기간을 제1항의 규정과 다르게 정할 수 있다.
제7조(평가대상기관) ① 평가대상기관은 평가대상과 관련한 요양기관으로 하되, 필요한 경우 평가대상기관을 특정 요양기관으로 한정할 수 있다.
② 제1항에 따른 평가대상기관의 설립구분 변경 등으로 요양기관 기호 변경 시 변경 전·후 요양기관의 동일성이 인정되는 경우 연계하여 평가할 수 있다.
③ 동일하거나 유사한 평가가 기존에 이루어진 경우에도 요양급여 적정성 개선이
필요한 요양기관에 대하여 평가를 실시할 수 있다.
④ 제1항에도 불구하고 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는
평가대상기관에서 제외할 수 있다.
1. 평가결과의 예상편익에 비하여 평가에 소요되는 비용이 큰 경우
2. 요양급여비용의 청구건수 또는 금액이 현저히 적거나 그 밖의 사유로 다른 평가대상기관과 비교가 곤란한 경우
3. 고시 제13조에 따른 가감지급 대상에서 제외되는 경우
4. 그 밖에 평가대상기관에서 제외할만한 상당한 사유가 있다고 인정되는 경우
⑤ 제2항에 따른 변경 전·후 평가대상기관의 평가연계 방법 및 절차 등을 제3조제3
항에 따른 세부평가계획에 포함하여 사전에 안내하여야 한다. 이 경우 요양기관은
별지 제1호 및 제2호 서식을 작성하여 신청할 수 있다.
⑥ 심사평가원은 다음 각 호의 사항을 고려하여 평가대상기관을 분류할 수 있다.
1. 상급종합병원·종합병원·병원·의원 등 요양기관종별
2. 의료법에 따른 진료과목 또는 표시과목 등 진료과목별
3. 인력․시설․장비 등 요양급여의 제공 환경 또는 진료형태별
4. 결핵병원 등 특정진료형태별
5. 사회복지법인·의료법인·자연인 등 요양기관의 설립주체별
6. 소재지역, 환자수, 요양급여비용청구금액, 요양급여비용의 청구방법, 그 밖에 요양급여와 관련되는 요소 등
제8조(평가지표의 선정) 심사평가원은 다음 각 호의 사항을 고려하여 평가지표를 선정한다.
1. 개선이 필요한 주요문제 및 질적 변이의 반영가능성
2. 평가지표 측정을 위해 관련 자료 확보와 분석의 용이성
3. 요양기관별 평가결과 산출 및 질 향상의 활용 가능성
4. 국내 임상 현실 및 수용 정도
5. 그 밖에 평가지표 측정을 위해 필요한 사항
제9조(평가대상 및 평가기준의 재평가) ① 심사평가원은 평가대상의 목표달성 여부를
확인하여 평가대상의 유지, 종료, 보류 여부를 주기적으로 재평가할 수 있다.
② 심사평가원은 정성평가와 정량평가를 거쳐 평가지표의 유지, 종료, 개선, 평가지표와 모니터링 지표 간 전환 등을 위한 재평가를 주기적으로 실시할 수 있다.
③ 심사평가원은 제1항 내지 제2항에 따른 재평가에 관한 사항에 대하여 평가분과위원회 및 의평조의 심의를 거쳐 결정한다.
제10조(평가의 방법) 평가의 방법은 고시 제9조에 따르되, 필요한 경우 상대평가방식과 절대평가방식을 병용할 수 있다.
제11조(평가자료의 확인 등) ① 요양기관은 서면 또는 전산기록장치에 의한 자기매체,
모바일 웹 또는 전자문서교환방식 등으로 평가자료를 제출할 수 있으며, 복수의 형식으로 제출이 가능한 자료의 경우에는 요양기관에서 작성․제출하기가 용이한 형식을 선택할 수 있다.
② 심사평가원은 요양기관으로부터 제출된 자료의 양이 방대하여 전산화가 필요한
경우에는 외부기관에 위탁할 수 있다.
③ 평가자료는 전수조사 또는 표본조사 방법으로 확인할 수 있다. 이 경우 평가자료의 양이 방대하여 전수조사가 곤란한 경우에 평가대상 중 일부건수 또는 일정기간 등을 표본 추출하여 확인할 수 있다.
④ 평가자료의 확인 방법은 서면, 우편, 유선, 또는 면담 등의 방법으로 하며, 전문적 이해와 판단이 필요한 경우 관계전문가 등의 의견을 요청할 수 있다.
제12조(평가결과) ① 평가결과는 평가대상기관 및 평가기준별로 점수 또는 순위를 산정하는 계량화 방법으로 산출하되, 다수의 평가기준이 있는 경우에는 중요도 및 기여율 등의 상관관계를 고려하여 가중치를 부여할 수 있다.
② 평가등급은 제1항에 따라 결정된 점수 또는 순위에 따라 산정한다.
③ 평가등급의 유형 및 범위는 평가대상, 평가대상기관 및 평가기준의 특성에 따라
아라비아숫자, 양호 등으로 정하며, 필요한 경우 두 가지 유형을 병용할 수 있다.
제13조(평가결과의 보고 및 통보) ① 평가결과 중 중요사항은 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.
② 평가결과는 해당 요양기관에 다음 각 호의 사항을 포함하여 통보한다.
1. 평가점수, 평가등급(전체 등급의 수 및 해당 요양기관의 등급을 포함) 및 등급산정 시 부수된 지표
2. 평가지표별 전체 평가대상기관 대비 해당 요양기관의 지표값 위치 등 요양기관의 질 향상을 위하여 필요한 사항
3. 요양급여비용의 가감지급이 있는 경우 그 금액과 산출내역
4. 이의신청의 방법 안내
5. 그 밖에 요양기관에 통보가 필요한 사항
제14조(평가결과의 관리 등) ① 심사평가원은 평가대상에 대한 평가결과가 산출되었을
때에는 평가보고서를 작성하여야 하며, 평가 기초자료 및 요양기관별 평가점수, 평가등급 등의 관련 자료는 평가대상별․평가대상기관별로 구분하여 평가시스템으로
구축․관리하여야 한다.
② 평가자료는 기록물관리규정 등 관련규정에서 특별히 정한 경우를 제외하고는 평가결과를 요양기관에 통보한 날로부터 3년간 보존한다.
제15조(요양급여비용의 가감지급 결정) ① 평가결과 요양급여의 적정성이나 그 개선도가 양호한 경우 또는 요양급여가 부적정하거나 개선이 요구되는 등의 경우에는 요양급여비용의 가감지급을 결정할 수 있다.
② 요양급여비용의 가감지급 결정은 평가대상, 요양급여 적정성의 정도, 가감지급
적용에 따른 효과 등을 종합적으로 고려하여 가산적용, 감액적용, 가산 또는 감액의
동시적용 등의 방법으로 한다.
③ 고시 제11조에 따른 평가등급별․평가점수별 가감률은 평가기준의 부합정도 및
요양기관 간 변이수준 등 평가결과를 종합적으로 고려하여 정한다.
제16조(이의신청의 처리) ① 평가결과에 이의가 있을 때에는 법 제87조제2항 및 제3항에 따라 이의신청을 할 수 있다.
② 이의신청의 내용이 전문적인 판단을 요하는 사항은 평가위원 또는 심사위원의
자문을 받아 처리할 수 있다.
③ 이의신청의 내용이 평가기준이나 평가결과 등의 해석 또는 적용에 관하여 다툼이 있어 객관적인 위치에서 검토․판단을 요하는 사항은 법 시행령 제53조에 따른
이의신청위원회의 심의를 거쳐 처리한다.
제17조(요양기관 등에 대한 지원) 심사평가원은 고시 제16조에 따른 지원을 위해 의약계단체 또는 전문학회 등에 협조를 요청할 수 있으며, 필요한 경우 예산의 범위
내에서 소요비용 등을 지급할 수 있다.
제18조(비밀누설 금지 및 품위유지 등) 평가업무에 종사하였던 임직원(종사하고 있는
자를 포함) 및 조사자 등은 업무상 알게 된 비밀을 누설하여서는 아니된다.
제19조(수당 등의 지급) 위원회, 자문단회의 또는 전문가패널 등에 참여한 외부인사에
대하여 「예산집행기준」에 따라 예산의 범위에서 회의 참석 수당, 여비 등 필요한
경비를 지급할 수 있다.
제20조(적용범위) 이 규정은 다른 법령에서 의료의 적정성 평가에 관하여 심사평가원에 위탁하고 있는 경우에도 적용한다.
부칙<규정 제485호, 2023. 7. 12.>
제1조(시행일) 이 규정은 2023년 7월 12일부터 시행한다.
제2조(경과조치) 이 규정 시행 전에 처리된 사항은 이 규정에 의하여 처리된 것으로
본다.
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